végbélrák, vastagbéldaganat szűrés

Vastagbélrák és végbélrák hatékony szűrése

A vastagbél és végbélrák szűrése minden 50 év feletti, tünetmentes emberben ajánlott, véres széklet jelentkezése esetén a szűrést már 50 év alatt is ajánlott megkezdeni.

A vastag-végbélrák jelentős közegészségügyi probléma a gazdaságilag fejlett országokban és Magyarországon is. Nőknél a második leggyakoribb daganatféleség az emlőrák után, míg férfiaknál a harmadik helyen áll a prosztata és tüdőrák után. Nemtől függetlenül a második leggyakoribb daganatos halálok, melynek előfordulása folyamatosan növekszik. Prospektív randomizált tanulmányok alapján evidenciákon alapuló orvos szakmai bizonyítékok állnak rendelkezésre abban a tekintetben, hogy a vastag-végbélrák morbiditása és mortalitása a szűrés során történő korai felfedezéssel és kezeléssel csökkenthető, főként a rák megelőző állapotának tekinthető bélpolipok felfedezése és eltávolítása által. A vastagbélrák (colorectalis carcinoma, CRC) szűrés két szempontból is előnyös és ezáltal költséghatékony: egyrészt a CRC esetek korai stádiumú felfedezése javítja a teljes gyógyulás esélyét, másrészt a jóindulatú polypok időben történő felfedezése és endoszkópos eltávolítása (polypecomia) megelőzi a későbbi rosszindulatú betegségek kialakulását is.

A nemzetközi szakmai irányelvek és ajánlások colorectalis rákszűrésre korcsoportonként az alábbiak:
– 30-49 éves korosztályban: “high risk” betegek azonosítása családi anamnesis ill. veleszületett betegségek segítségével
– 50-75 éves korosztály: átlagos kockázatú betegek számára rutin szűrés ajánlott
– 76-84 éves korcsoport: bizonyos előzmények esetén a szűrővizsgálatok ismétlése ajánlott
– 85 éves kor felett nem ajánlott szűrővizsgálatot folytatni
Átlagos kockázati csoportba, tehát vizsgálataink célcsoportjába tartozik a teljes populációból az 50-75 éves korosztály, akiknek a kórtörténetében nem szerepel bélpolip, colorectalis daganat vagy gyulladásos bélbetegség. Akiknek a családi anamnesisében daganat nem fordult elő. Akiknek 10 éven belül nem történt negatív kolonoszkópos szűrő vizsgálata. Akiknek közvetlen hozzátartozójánál bélpolipot vagy colorectalis rákot 60 éves kor felett diagnosztizáltak, még szintén az átlagos rizikójú csoportba sorolhatók.
50-75 éves korban a következő szűrési lehetőségek jöhetnek szóba a megfelelő tájékoztatása után a beteg preferenciája alapján:
1. Évenként végzett magas szenzitivitású széklet-teszt (széklet okkult vérteszt vagy immuno-kémiai vizsgálat). Könnyen elvégezhető, olcsó, kockázatmentes vizsgálat. Ez által a kolonoszkópos vizsgálatok a magas kockázatú betegek és azok számára rezerválható, akik székletvizsgálata pozitív volt. Prospektív, randomizált, hosszú utánkövetéses, populáció szintű tanulmányok szerint az egyszerű széklet vér szűrés a vastagbélrák korai stádiumban történő detektálása miatt a kezelt betegek mortalitását 15-33%-kal csökkentette és költséghatékony eljárásnak is bizonyult. A széklet occult vér teszt egyik hátránya, hogy szenzitivitása a CRC noninvazív detektálásában 13-78% között ingadozik a különböző tanulmányokban, mely elfogadhatatlanul magas álnegatív arányt jelez. Némileg javítató a széklet vér teszt szenzitivitása, amennyiben humán globulin immunkémiai teszteket alkalmazunk, melyekkel a CRC detektálás szenzitivitása 66-69% körül stabilizálható, amely tovább javul, ha 2 vagy 3 egymást követő mintából és napokon végezzük a tesztet. Sajnálatos módon azonban az 1 cm feletti szignifikáns jóindulatú polypok (adenomák) detektálása ugyanezzel a módszerrel csak 30-67% között mozog.
2. Öt évenként flexibilis szigmoidoszkopia három évenkénti széklet meghatározással kombinálva
3. Tíz évenkénti colonoscopia alternatív szűrési lehetőséget jelenthet, azoknak a betegeknek a számára, akik a vizsgálat szövődményeinek ismeretében mégis ezt a módszert választják
A következő tesztek nem ajánlottak szűrésre: széklet DNS meghatározás, CT kolonográfia vagy virtuális colonoscopia, kettős-kontraszt bariumos beöntéses vastagbél rtg. vizsgálat.
Magas kockázatú betegek:
a, colonoscopia ajánlott 40 éves korban (vagy 10 évvel korábban, mint annál a közvetlen hozzátartozónál, akinél legkorábbi életkorban előfordult bélpolip vagy daganat), akiknek legalább egy közvetlen családtagjánál vastag-végbélpolip vagy rák fordult elő 60 éves kor alatt. Colonoscopia öt évenkénti ismétlése javasolt, amennyiben a hozzátartozónak daganata volt. Hozzátartozó polipja esetén, ha a betegnek a colonoscopia nem talált elváltozást, visszatérhet az átlagos kockázatúak szűrőprogramjába
b, gasztroenterológiai konzultáció ajánlott, akiknek kettő vagy több közvetlen családtagjánál colorectalis rák fordult elő 60 éves kor felett, illetve, akiknek gyulladásos bélbetegségük van
c, genetikai konzultáció javasolt, akiknek a családjában Lynch- vagy polipózis szindróma fordult elő.
Pozitív eredménnyel zárult szűrővizsgálat utáni végzendő további vizsgálatok:
a, pozitív székletteszt után colonoscopia elvégzése javasolt
b, ha a szűrő szigmoidoszkopos polipectomia során a szövettan hyperplasticus polipot ír le a szűrő szigmoidoszkópia megismétlése javasolt 5 év múlva vagy az átlagos kockázatú betegeknek javasolt szűrőlehetőségek valamelyike. Ha a szövettan adenomatous polipot véleményez colonoscopia végzése javasolt következő lépésként.
c, negatív szűrő-colonoscopia vagy hyperplasticus polip eltávolítása után az átlagos kockázatú betegeknek javasolt szűrőlehetőségek valamelyike jön szóba. “Low risk” adenomák (1 vagy 2 polip, melyek mérete a 10mm-t nem haladja meg) után 5 évvel a colonoscopia megismétlése javasolt. “High risk” polipok után a gasztroenterológus dönti el milyen után követést javasol. Magas kockázatú polipokról beszélünk:
– mérettől függetlenül, ha 3 vagy több adenomatous polip van jelen
– ha legalább egy polip nagyobb mint 10mm
– amennyiben legalább egy adenomatous polip villózus szövettanilag
– amennyiben legalább egy adenomatous polip mutat “high grade dysplasiat” szövettanilag
Direkt bizonyítékok állnak rendelkezésre arról, hogy a széklet okkult vérszűrés, melyet pozitív esetben colonoscopia követ csökkenti a colorectalis rák mortalitását. Meta-analysis szerint két évenkénti szűrésnél ez a kockázatcsökkenés 15%-os. A szűrőprogram szenzitivitása évenkénti széklet okkult vérszűrés esetén megegyezik a szigmoidoszkópos vagy colonoscopos szűrésével.
Szemellenőrzést lehetővé tevő vizsgálatokkal, – mint szigmoidoszkópia, colonoscopia – nagyobb szenzitivitás érhető el. Multicentrikus szűrővizsgálatok eredményei tanúskodnak amellett, hogy flexibilis szigmoidoszkópia csökkenti a colorectalis rák incidenciát és mortalitást. Ugyanakkor a szigmoidoszkópia szövődmény kockázata kb. 3,4 / 10.000 (perforáció, vérzés, súlyos hasi tünetek, életveszélyes szívritmuszavarok). Ne felejtsük el, hogy a szigmoidoszkópia csak a bal colonfél vizsgálatára alkalmas, ezért a jobb colonfél elváltozásainak kizárására kombinálni kell széklet okkult vér szűréssel. Colonoscopia során lehetőség nyílik a rák kialakulásának megelőzésére bélpolipok eltávolítása révén. Colonoscopos szűrés rák incidencia és mortalitás csökkentő hatásáról indirekt bizonyítékok állnak rendelkezésre. Jobb oldali colon tumorok esetén a colonoscopia nem okozott szignifikáns csökkenést a halálozási kockázatban. Viszont azok a betegek, akiknél széklet vérszűrés történt, nagyobb arányban vettek részt az ismételt szűréseken, mint a colonoscopián átesett betegek. A colonoscopos súlyos szövődmények kockázata 25 / 10.000 vizsgálat és a perforáció kockázata önmagában 3,8 / 10.000.
Mivel az egyes szűrőstratégiák eredményei hasonlóak rákmegelőzés szempontjából, egyénileg annak a módszernek a kiválasztása az ajánlatos, amelyiket a beteg leginkább elfogad, ezáltal a rákszűrés hatékonysága növelhető. Ideális esetben az orvos és a beteg együttesen döntik el, melyik szűrőmódszer a kívánatos a helyi lehetőségek és a beteg preferenciái figyelembevételével.